Antonio Flores fue coordinador médico de nuestro equipo y llegó en abril de 2020 a Manaos, la capital del estado de Amazonas, en Brasil. “Teníamos equipos de respuesta para el COVID-19 en Río de Janeiro y Sao Paulo, y luego nos llegaron malas noticias desde el interior. Cuando llegué a Manaos, los sepultureros estaban trabajando por encima de su capacidad, todas las unidades de cuidados intensivos del hospital estaban llenas de pacientes moribundos, y tenían listas con cientos de pacientes gravemente enfermos esperando en los centros de salud a que una cama del hospital de cuidados intensivos quedara libre. Fue peor de lo que nos temíamos”.
La limitada capacidad de pruebas de COVID-19 realizadas por las autoridades centrales de Brasil dificultaron el seguimiento de la propagación de la pandemia en todo el vasto país, sobre todo en la cuenca del Amazonas, donde el transporte es limitado, las distancias son grandes y los centros donde se congrega la población están ampliamente distribuidos. Además, las limitadas pruebas se realizan principalmente mediante prueba de anticuerpos -que devela si has tenido COVID-19- y no la prueba que permite saber si tienes la enfermedad en el momento actual. Esto implica que los datos epidemiológicos en Brasil brindan una visión general aproximada de cómo era la situación hace aproximadamente tres semanas, no una visión del estado actual de la pandemia.
Para principios de mayo, desde MSF ya habíamos desplegado una diversa gama de actividades en la ciudad. Manaos cuenta con una población vulnerable de refugiados y personas sin hogar. En su mayoría, se alojan en refugios organizados donde las familias viven muy cerca unos de otros y donde el distanciamiento físico es casi imposible de cumplir. La situación de los indígenas warao, que llegaron de Venezuela a Brasil, causó especial preocupación por sus condiciones de vida hacinadas. En MSF instalamos un centro de aislamiento en esta comunidad para asistir a cualquier persona que muestre síntomas de COVID-19.
La unidad de cuidados intensivos
El eje central de nuestra respuesta en Manaos fue el apoyo médico en uno de los principales hospitales: el Hospital 28 de Agosto. Nos hicimos cargo del funcionamiento del quinto piso, que cuenta con una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de 12 camas para pacientes críticos y una sala de 36 camas para pacientes graves. A pesar de ya había pasado la abrumadora presión causada por el pico inicial de COVID-19, todas las salas estaban repletas y nuestra experiencia en emergencias ayudó al resto del hospital a mejorar el flujo de pacientes y a aumentar la calidad de la atención ofrecida.
El doctor Pedro Cury Moyses recuerda que era como un entorno donde había una gran presión: «Al llegar al hospital, nos enfrentamos a un escenario familiar para cualquiera que haya trabajado en el sistema nacional de salud de Brasil: una estructura precaria que está funcionando a su límite«.
“Sin embargo, tengo buenos recuerdos del alta de una paciente que ingresó en la UCI. Cuando la conocí, obviamente estaba asustada, principalmente porque tenía una recuperación lenta y complicada. Tenía afecciones médicas subyacentes y COVID-19, y eso complicaba su caso. El equipo temía que empeorara. Finalmente, cuando estuvo lo suficientemente bien como para salir del hospital, organizamos su partida. Mientras iba en su silla de ruedas, el personal de la UCI y de la sala la sorprendió aplaudiéndole en el pasillo y, al final, se encontraba su esposo que la esperaba con un ramo de flores. Ella fue el mayor símbolo de nuestro trabajo en este hospital de Manaos.
Restaurar su vida nos ayudó a restaurar la esperanza a los médicos de este lugar, que habían sido testigos de tasas de mortalidad devastadoramente altas durante la pandemia».
En la selva amazónica
En Manaos, las aguas de los ríos Negro y Solimões se encuentran, formando el colosal río Amazonas. A medida que la epidemia alcanzaba su punto máximo y luego se estabilizaba en la capital del estado, la enfermedad ya se había extendido silenciosamente río arriba y hacia la selva tropical.
«Al principio hubo llamadas de alarma poco frecuentes sobre casos de COVID-19 procedentes de comunidades remotas y ribereñas en la cuenca del Amazonas», explica Dounia Dekhili, nuestra coordinadora general en Brasil. “Durante muchos años ha habido una inversión insuficiente en infraestructura y recursos de salud y bienestar en esta región. Las grandes distancias y la falta de opciones de transporte son grandes desafíos para seguir la propagación epidemiológica y asegurar las derivaciones oportunas para pacientes que necesitan atención médica más compleja. Sabíamos que necesitábamos comprender mejor la situación epidémica, pero esta es un área muy vulnerable y sensible, donde el principio de «no hacer daño» se aplica de una manera bastante singular. Había una necesidad por garantizar una capacidad de tratamiento de COVID-19 accesible y cercana a la cuenca del río y a las comunidades indígenas, pero también era necesario evitar traer la enfermedad directamente a estas comunidades«.
Un viaje en barco de dos o tres días por el río Solimões lleva a uno de sus afluentes, el río Tefé, que da nombre al municipio de 60.000 habitantes en sus orillas. Esta fue una de las ciudades más afectadas por la pandemia en la región. Tayana Oliveira Miranda, directora del hospital regional en Tefé, nos describió cómo apareció la enfermedad:
“Cuando se confirmó el primer caso con hospitalización, todo el equipo estaba alerta y asustado. Comenzamos a retirar del equipo a las personas de la tercera edad, a las embarazadas y a los enfermos crónicos. Después, la situación comenzó a abrumar a los que se quedaron a trabajar.
El número de pacientes hospitalizados comenzó a aumentar. Y tuvimos la primera muerte. El personal de ese turno quedó devastado y la presión crecía. Los casos aumentaron en mayo, el número de pacientes hospitalizados aumentó, y las muertes también, el personal del hospital comenzó a enfermarse. Cambiamos el flujo de pacientes, trasladamos la sala COVID-19 al hospital porque no había más espacio debido a la cantidad de pacientes. El caos comenzaba a hacerse presente. Tuvimos el pico el día que se hospitalizamos a 41 personas, seis intubados y la demanda de ambulancias aéreas para todo el estado fue muy alta. Ese día hubo nueve muertes. El equipo sufrió mucho.
El médico de guardia se echó a llorar, el equipo no comió, fue un día horrible y me atrevo a decir que nadie pudo comer ni dormir esa noche. Al menos yo no pude. Al día siguiente tuvimos que pasar por la puerta del hospital y seguir adelante. No teníamos otra opción”.
Cuando MSF llegamos a la ciudad, el número de pacientes se había estabilizado a un nivel más manejable. El equipo del hospital tenía claro que querían algún tipo de capacitación para estar preparados ante la posibilidad de una nueva ola de contagios o para otra situación en la que hubiera una afluencia masiva de pacientes. Más de 200 miembros del personal médico y paramédico asistieron a la capacitación de MSF en el hospital regional de Tefé.
La clínica en el bote
En Tefé hay un bote que brinda un servicio médico básico en las comunidades que viven a lo largo del río; un viaje de regreso de dos semanas incluye varias paradas para ayudar a los residentes de la ribera. Nova Sião, una de las últimas comunidades atendidas por el bote antes de regresar a Tefé, se encuentra a orillas del lago Mirini. Aquí, el equipo de salud viaja en botes más pequeños brindando consultas médicas de casa en casa.
«Sabíamos que nos estábamos acercando a comunidades muy vulnerables», explica Nara Duarte, una de nuestras enfermeras. “Por lo tanto, era de vital importancia evitar que los pacientes y el personal de salud se contagiaran durante las consultas. Ofrecimos ayudar con el control de infecciones en la primera visita clínica de estos botes después del encierro, pues consideramos que esto podría ser una parte importante para ayudar a reducir el riesgo de propagación de la enfermedad en las comunidades más vulnerables».
Nuestro equipo de control de infecciones pasó su tiempo en el bote desarrollando un circuito a través del cual las personas entran, pasan y salen cuando tienen consultas. Por las tardes, una vez finalizadas las consultas, nuestro equipo brindó al personal y la tripulación de la clínica del bote capacitaciones adicionales sobre prevención de infecciones, medidas de control y atención respiratoria de emergencia.
«Fue genial. MSF nos mostró nuestros puntos débiles y estamos trabajando para solucionarlos», asevera Jhonaliton de Freitas da Silva, una enfermera en el bote. «Aprendí mucho sobre la comunicación y sobre cómo escuchar mejor al paciente. A veces preguntamos el motivo de la consulta, pero no vamos más allá para averiguar si hay otros problemas. Aprendí a hacerlo».
© DiegoBaravelli/MSF
Adaptarse a las comunidades
Más de 400 kilómetros al noroeste, bañado por las oscuras aguas del río Negro, se encuentra el municipio de São Gabriel da Cachoeira. Establecimos un centro de atención en la ciudad para recibir pacientes con casos leves y moderados de COVID-19. La instalación fue pensada específicamente para adaptarse a las tradiciones locales; más del 90% de la población de São Gabriel da Cachoeira es de origen indígena.
En el centro de atención, por ejemplo, los pacientes indígenas con COVID-19 pueden permanecer durante el tratamiento con un cuidador, algo que generalmente no está permitido en los hospitales. Hay hamacas disponibles para pacientes y sus cuidadores. Además, los medicamentos tradicionales utilizados por muchas personas en la región son aceptados en el centro y pueden tomarse junto con el tratamiento ofrecido por MSF, siempre que su combinación no cause ningún efecto adverso. Los chamanes, líderes espirituales de las comunidades indígenas, pueden visitar y realizar rituales. El único requisito es que utilicen equipos de protección personal para evitar contagiarse mientras estén en contacto con el paciente.
También era importante que todos supieran dónde podían buscar asistencia adaptada a sus necesidades. Hablamos con líderes y organizaciones vinculadas a las comunidades indígenas y, para responder las preguntas de las comunidades, nuestro personal participó en transmisiones de radio que se reproducen periódicamente para las aldeas indígenas.
En sus primeras dos semanas, la instalación admitió a 10 pacientes con COVID-19; todos fueron dados de alta. Antonio Castro, de 99 años, fue uno de ellos. Respirando con dificultad y con sospecha de haber contraído COVID-19, fue seguido por nuestro equipo y pudo regresar a su casa unos días después de ingresar al centro.
Futuro incierto
Entre las muchas preguntas sin respuesta planteadas por el nuevo coronavirus, el camino que falta recorrer para llegar al final de la pandemia aún está en duda. Una de las pocas certezas es que las medidas preventivas como el distanciamiento físico, el uso de una mascarilla y la higiene de las manos siguen siendo esenciales.
«Escuchamos que la pandemia había terminado en el estado de Amazonas y que solo era cuestión de esperar para lograr la ‘inmunidad de rebaño’”, dice Flores, nuestro coordinador médico. “Esta idea es absurda porque ignora que con un mayor número de personas contagiadas también estamos hablando de un mayor número de muertes. Vimos el colapso del sistema de salud y el enorme coste que supuso para la población el no tener una respuesta oportuna que pudiera controlar la propagación de la enfermedad «.
El número de casos nuevos está comenzando a disminuir en el estado, pero sin información clara sobre lo que sucede en el interior del país, el temor es que la enfermedad continúe propagándose silenciosamente en áreas más remotas que tienen difícil acceso a la atención médica.
Vilmar da Silva Matos es un líder indígena yanomami que ocasionalmente viaja desde su comunidad, Maturacá, a la ciudad de São Gabriel da Cachoeira. Habla sobre el miedo que sintió cuando escuchó en las noticias que la enfermedad se estaba acercando a su gente y estaba afectando con mayor severidad a los ancianos.
“Pensamos que estábamos perdidos, nos preocupaban especialmente los ancianos. Teníamos miedo de perder a nuestros líderes, que son como nuestros diccionarios, nuestros narradores de historias”, dice en el asentamiento improvisado donde los indígenas yanomami se refugian cuando están en la ciudad.
Evitar que el COVID-19 se extienda por el Amazonas es fundamental para salvar vidas y para salvar la dignidad encapsulada en el conocimiento inconmensurable e insustituible de generaciones.
